深度 | 卫健委一声禁令药房托管跌落神坛，全国数千家已经托管的药房该如何破局？
“坚持公立医院药房的公益性，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。”国家卫健委一声令下，全国上千家医院药房托管陷入尴尬境地，难道药房托管模式就这样凉凉了？
11月26日，国家卫健委、国家中医药管理局联合下发《关于加快药学服务高质量发展的意见》(以下简称《意见》)以及《关于加快药学服务高质量发展的意见》政策解读。
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国家层面首次发声叫停药房托管
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药学服务是医疗机构诊疗活动的重要内容，是促进合理用药、提高医疗质量、保证患者用药安全的重要环节。药师是提供药学服务的重要医务人员，是参与临床药物治疗、实现安全有效经济用药目标不可替代的专业队伍。
针对当前问题，《意见》从5个方面提出了14项要求，加快药学服务的高质量发展。其中，在加快药学服务转型，提供高质量药学服务方面，其中一条要求是加强药学部门建设。
值得注意的是，这条要求中显示，公立医院不得承包、出租药房，不得向营利性企业托管药房。医疗机构要加强药品库存管理，建立短缺药品储备制度，对易发生短缺的药品应当保证2-3个月药量。按照要求做好短缺药品监测预警和信息报告，保证临床用药需求。
这里涉及的禁止医院“药房托管”问题，实际上也是多年来业内争议激烈的问题。据了解，药房托管是指医疗机构通过契约形式，在保持药房所有权不变的前提下，将药房委托给获得GSP认证资质且实力雄厚管理水平较高的医药公司进行有偿租赁的一种经营管理方式。
业内指出，虽然“药房托管”的产生改变了“以药养医”为“以药补医”的良性模式，为医药行业带来发展机遇，但从长远来看，药房托管存在诸多弊端。
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药房托管模式争议不断
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药房托管，即医院药房在所有权不发生变化的前提下，医院通过契约的形式，将药房交给具有较强经营管理能力的医药企业进行有偿经营与管理，而药房的所有权仍旧属于医院。
近年来，为争夺医院药房，药企之间的竞争几近残酷。用业内人士的话说，就是要么获得一家医院供药垄断权，要么此前所有市场份额都拱手于人。
所以，药房托管这个作为医药分开的产物，同时也颇受争议。
从此，在网络上吐槽药房托管的声音不少：
A网友：药房托管本来方向是好的，但是托管为何以资金实力为关键而不是以服务质量为标准？托管成本直接转嫁到配送点上，这根本就是一场困兽斗，而不是为人民服务。
B网友：一家医院药房需要托管，则通过各种关系打点或者竞标，确定一家至N家医药公司负责，医院要求必须保证药品供应，交保证金，然后每年向医院返多少点位。这个钱谁出呢?药厂出。药厂通过提高价格才能出的起这笔钱，转一圈，医院没少挣钱，医药公司也没损失，药厂也不亏本，钱哪来的?不还是老百姓患者吃药的人买单么?
C网友：药房托管不赚钱？呵呵，表面上按照中标价销售，实际托管公司都是商业配送公司，本来就有5-8个点的配送费可赚，但还有不少托管公司要求厂家私下反点，鉴于销售金额巨大，实际上也不少赚。
此前，在2017年两会期间，全国人大代表谢子龙提交的议案中就提到，建议停止医院药房托管。他表示：“医院药房托管是为了控制药品费用不合理增长，但是，在试运营过程中，并未实现遏制药价虚高的政策初衷，甚至背道而驰，推高了药价。”
广东省卫生厅副厅长的廖新波曾公开表示：“药房托管就是披着羊皮的狼！”老百姓大药房董事长谢子龙也曾建议停止“药房托管”。他表示，药房托管实质上是药房产权与采购权的分家，是采购权、使用权与审批权的分离，而非根本性的改变，并不是真正意义上的“医药分开”。
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药房托管多地叫停
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四川省
10月12日，四川省发改委官网刊登了《南充市西充县人民政府纠正药房托管和药品配送中滥用行政权力排除限制竞争行为》一文，称西充县在公立医院药房托管和药品配送因涉嫌垄断被叫停和整改。
上海市
6月4日，上海卫计委发布《关于本市医疗机构进一步加强药事管理推动药学服务转型发展的通知》。
通知明确指出“公立医疗机构在进行药房供应链优化过程中，须审慎设定与医药企业的合作模式，不应与有关企业开展药房‘托管’或类似业务合作，防范合作可能带来的法律和政策风险。”
湖北省
6月12日，在第十四期楚商“亲清”政商座谈会上，楚商与湖北省卫计委谈到药房托管的问题时，湖北省卫计委明确表示，药房托管在湖北省是不允许的。
辽宁省
6月28日，辽宁省药采工作领导小组办公室接到相关投诉，随后表示：取消两医院遴选药品流通企业进行药品招标和药房托管行为；禁止以任何形式进行利益转换和利益输送变相以药养医的药房托管。
山东省
2017年12月，山东省政府发布《山东省“十三五”深化医药卫生体制改革规划》，明确表示将“完善药品配送企业管理办法，加强药品配送行为监管，防止独家配送、垄断经营，严禁网下采购配送药品。”
广东省
2017年7月，广东发改委公开征求《药房托管行为反垄断执法指南》的意见。明确政府或行业主管部门不能违法指定提供服务，排除和限制行业企业公平竞争、不能剥夺市场竞争主体的法定定价权利等10种行为行政权力滥用形式。
江西省
2017年2月，据中国江西网报道，南昌安义县人民医院、中医院未经公开招标，就将药房托管给第三方药企经营。在当地卫计委介入调查后，药房托管已被叫停。
青海省
2016年8月，青海省卫计委发布《关于进一步规范医疗机构科室管理和医疗技术临床应用管理的通知》，要求“严禁医疗机构进行药房托管或承包”。
可以说，全国多地的监管部门对药房托管的态度已经发生转变。但是，据赛柏蓝了解，药房托管的合约期一般较长，在10年-15年左右，可见，大量仍在合约期内的药房托管亟待转型。
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药房托管模式将走向何方
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此前，某权威杂志发文表示，预计药房托管会向更高级的形式演化。如药品供应链管理、药事管理等，企业在逐步探索中。
好在2016年，国务院发布的《“十三五”深化医药卫生体制改革规划》中支持流通企业向供应链上下游延伸开展服务，为流通企业提供了合规的证据。
专业药房业务模式
6月20日，步长药业发布公告， 拟将原议案中的医疗机构药房托管业务模式（包括药品、耗材、中药等集中配送等），调整为专业药房业务模式（包括院内专业社会药房、DTP药房、院边药房、院边门诊等）。
山东步长和九州通一致认为，当前医药分家、零差率等政策，专业药房具有很大的发展潜力，决心齐心协力打造专业药房连锁品牌。
将以合资总公司创立“九步”大药房品牌，并授权各地连锁公司使用。投资成立各地九步大药房连锁有限公司（暂命名，以工商注册为准），注册资本以各地连锁公司拟开办药房数量、规模而定。
和普通的连锁药房不同，“九步大药房”还是紧紧围绕医院布局，如院内专业社会药房、DTP药房、院边药房、院边门诊等为主。
除“九步大药房”这种专业药房业务模式外，医药SPD供应链管理（即“院内物流延伸”）也是转型方向。
院内物流延伸（SPD）
在业界看来，在医药分开政策不断推进的大背景下，药房托管也是未来处方外流的途径之一。但据筑医台资讯了解，对于备受争议的药房托管，各家公司普遍已将转变成医药SPD供应链管理（即“院内物流延伸”）。
药房托管是医疗机构把本应自己履行的药房管理工作以合同的方式委托给他人代为履行，为此签订药房托管协议，受托企业根据合同约定，承担药房管理工作。
药房托管最受诟病的是，对药房托管产生的药品利润，由托管双方在合同中明确分成比例。
而SPD管理模式是将医院内医疗的供应、库存、加工、配送等工作进行集中物流管理服务一体化运行，以降低医院人力成本，提高医疗耗材的管理效率。药房的经营权、人事管理、工资福利仍由医院负责，不同程度地将药品采购、仓储、配送等环节外包给一家或几家企业。
从事供应链管理的业内人士向媒体表示，SPD模式与药房托管有根本区别，“我只是提供后期服务，不会很深地涉足医院内部，但抢占医院入口很重要”。
在各大上市药企的2017年年报中，也不乏“医药SPD供应链管理”这一字眼。
上市药企SPD供应
2013年，47个医药物流延伸项目经商务部及有关专家遴选，成为第一批医药物流服务延伸示范项目。华润与天坛医院的物流延伸项目、九州通与北大人民医院的低值耗材统一配送项目、上药与长海医院的院内物流项目等诸多龙头商业企业的医院创新服务试水项目都被列入其中。
上药
以上海医药为例，年报报告期内，公司进一步拓展医院供应链创新服务，共托管医院药房226家，新增97家；
华润
而华润医药2017年年报显示，截至2017年12月31日，本集团已累计向超过200家医院提供医院物流智慧一体化(「HLI」)服务，并累计实施数十个区域药品智慧化管理(「NHLI」)项目；
白云山
白云山2017年年报也表示，本报告期内，本集团及合营企业积极推进现代医药物流延伸服务项目，因应行业政策打造自动化、智能化、信息化的服务体系，不断提升医院现代物流管理能力，同时积极开拓医院中药配送和中药房物流延伸服务，医院服务延伸项目销售较传统医院业务增长明显。
自此，医药SPD这一创新服务模式开始在全国各地遍地开花，成为近年来医药分销业的创新标杆，也成为又一个剑拔弩张的战场。
据业内人士透露，现在，医院的医药SPD供应链管理服务大概是这么来的：
◆公开药品配送招标
◆加上一些公开、公平、公正的条件、限制性或既定条件
◆符合条件的几家参与招标
◆独家中标、配送
就是这么简单，而实际上，真的是这么简单吗？
医药SPD和药房托管两种模式对比
其实，简单对比医药SPD和药房托管这两种模式，是有本质区别的。
医药SPD和药房托管两种模式对比
| 项目 | 医疗集约化运营服务 | 药品/耗材托管 |
| 理念 | 零库存管理（供应商管理库存） | 如果不能直接服务到临床，就很难实现零库存。 |
| 平台模式（允许多供应商） | 独家供应 | |
| 精细化运营（服务到临床） | 以提供智能设备为主，很少驻点人员服务到临床。 | |
| 标准化建设和互联互通（准入、追溯、运营标准建设，供应商与医院、临床科室信息互联互通。） | 很少实现标准化建设和信息化互联互通。 | |
| 价值（医院） | 规范管理（流程优化的基础上信息化，信息流驱动人流。） | 一般只是改变经营管理权，不做流程优化。 |
| 减轻运营负担（零库存、零损耗、零人工等） | 如果没执行零库存管理和委派驻点人员，医院的运营成本没有实质性的下降。 | |
| 掌握采购品规品种价格决策权 | 医院可能失去了采购品规品种价格决策权 | |
| 政策依据 | 《现代医院管理制度》（十三条）指出：探索医院“后勤一站式”服务模式，推进医院后勤服务社会化。（2017.7） 《全国医院信息化建设标准与规范（试行）》（2018.4） | 没有明确的政策文件支持 |
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禁令下，已经托管的药房出路在哪？
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药房托管禁令之后，上千家已经被托管的医院应何去何从？这将会是此次国家卫健委政策出台之后，最受关注的问题之一。一般来说，药房托管的合约期普遍较长，一般在10年—15年之间，这一纸禁令，是否能将已有的药房托管彻底斩断？
从企业方面来看
从企业方面来看，便是向DTP药房或院边药房转型。尽管这类途径仍然会有一定的政策风险，但在公立医院药房托管被明令禁止的情况下，这或许是企业争夺院外处方市场最直接的一个途径。
目前也有多个企业早已布局，如国大药房在2014年开始布局DTP药房，到2017年其总数已有40家，上药医药布局则更早，到目前总门店数量已超过70家。
从医院角度来看
从医院角度来看，或许真正能解决问题的方法，仍是主动剥离门诊药房。
“按照破除以药补医的总体改革思路，药房托管必然在禁止行列。但能否彻底消除以药补医，取决于公立医院的筹资机制改革。”国家卫健委卫生发展研究中心医药政策室主任傅鸿鹏此前的这句表态为业界所熟悉，其所点明的正是公立医院改革的本质，亦是药房托管现象背后的本质原因。
值得注意的一点是，如今国家层面关于药房托管禁令的表述，仍然仅是存在于一份长达3000字文件之中的一句话，即“不得向营利性企业托管药房”，除此之外并未有更深入的执行细则以及行动时间表。已经执行托管政策的公立医院药房接下来要如何做，仍然存疑。此前多省卫计委也均发布过类似要求，但地方公立医院药房托管的行为仍然屡禁不止。
附：2018年广东最新医院药房托管名单
来源：资料来源于国家卫健委、各省卫健委、各组织协会公开资料、其他网络公开资料，筑医台资讯精编出品。
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